收集:中国股票市场经济分析网
是□否□如是，请详细说明。
十一、本人及配偶、父母、子女是否持有本人所在上市公司股票及其衍生品
种？
是□否□如是，请详细说明。
十二、请说明在上市公司或附属公司业务中，过去或现在是否拥有除前条以
外的任何利益？
是□否□如是，请详细说明。
十三、是否参加过中国证监会和深圳证券交易所组织或者认可的证券业务的
培训？
是□否□如是，请详细说明。
十四、除上述披露的信息外，是否知悉其他不披露可能影响上述信息的真实
性、完整性或准确性的事项？
是□否□如是，请详细说明。
本人（正楷体）郑重声明，上述回答是真实、完整和准确的，保证不存在任
何遗漏、虚假陈述或误导成份。本人完全明白做出虚假声明可能导致的后果。深
圳证券交易所可依据上述回答所提供的资料，评估本人是否适宜担任上市公司的
董事。
声明人：
（签署）日期：此项声明于＿＿＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日在＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿（地点）做出。
见证律师：日
期：
第二部分承诺
本人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（正楷体）向深圳证券交易所承诺：一
、本人在履行监事的职责时，将遵守国家有关法律、法规、规章等有关规定，履
行诚实信用、勤勉尽责的义务。
二、本人在履行上市公司监事的职责时，将遵守中国证监会发布的规章、规
定、通知的要求，并尽力促使上市公司及其董事遵守。
三、本人在履行上市公司监事的职责时，将遵守《深圳证券交易所股票上市
规则》等深圳证券交易所发布的规章、规定、通知的要求，并促使上市公司及其
董事遵守。
四、本人在履行上市公司监事的职责时，将遵守《公司章程》，并促使上市
公司及其董事遵守。
五、本人接受深圳证券交易所的监管，包括及时、坦白地回答深圳证券交易
所向本人提出的任何问题，并促使上市公司董事及时提供《上市规则》规定应当
报送的资料和其他要求提供的文件的正本或副本，并出席本人被要求出席的任何
会议。
六、本人授权深圳证券交易所将本人提供的承诺与声明等资料向中国证监会
报告。
七、本人如果违反上述义务，愿意承担由此引起的一切法律责任。
八、本人在执行职务过程中，如果与深圳证券交易所发生争议提起诉讼时，
由深圳证券交易所住所地人民法院管辖。
承诺人：
（签署）日期：此项承诺于＿＿＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日在＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿（地点）做出。
见证律师：日期：说明：1．按《深圳证券交易所股票上市规则》的规定必须
向本所呈报董事（监事）声明与承诺的人士，均必须填写第一和第二部分。
2．请回答所有的问题，若回答问题的空格不够填写，请另附纸填写，并装订
在后。
3．若没有真实、完整、准确、及时填写声明部分，或没有填写承诺部分，或
没有遵守承诺，则属违反《深圳证券交易所股票上市规则》，本所有权根据《深
圳证券交易所股票上市规则》予以处理。
4．若对填写事项有疑问，请咨询律师。