收集:中国股票市场经济分析网
4.别名：
5.曾用名：
6.出生日期：
7.住址：
8.国籍：
9.拥有哪些国家或者地区的长期居留权(如适用)：
10.专业资格(如适用)：
11.身份证号码：
12.护照号码(如适用)：
13.配偶及近亲属的姓名、身份证号码：
配偶：
父母：
年满18周岁具有民事行为能力的子女及其配偶
兄弟姐妹：
14.最近五年的工作经历：
二、是否有配偶、父母、年满18周岁具有民事行为能力的子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶担任本公司董事、监事、高级管理人员?
是□ 否□
如是,请详细说明。
三、是否在其他公司任职?
是□ 否□
如是,请填报各公司的名称、注册资本、经营范围,以及您在该公司任职的情况。
四、是否负有数额较大的到期未清偿债务,或者未偿还经法院判决、裁定应当偿付的债务,或者被法院采取强制措施,或者受到仍然有效的法院判决、裁定所限制?
是□ 否□
如是,请详细说明。
五、是否曾担任因经营不善破产清算、关停并转或曾有类似情况的公司、企业的董事、监事或者厂长、经理?
是□ 否□
六、是否曾担任因违法而被吊销营业执照的公司、企业的法定代表人?
是□ 否□
七、是否曾因犯有贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产罪或者破坏社会经济秩序罪等而受到刑事处罚?
是□ 否□
八、是否曾因违反《证券法》、《禁止证券欺诈行为暂行办法》和《证券市场禁入暂行规定》等证券市场有关法律、法规、规章而受到行政处罚?
是□ 否□
如是,请详细说明。
九、除第七、八条以外,是否曾因违反其他法律、法规而受到刑事、行政处罚或者正在处于有关诉讼程序中?
是□ 否□
如是,请详细说明。
十、是否因涉嫌违反证券市场法律、法规、规章的规定正受到中国证监会的调查或者涉及有关行政程序?是否曾因违反《上海证券交易所股票上市规则》而受到惩戒?
是□ 否□
如是,请详细说明。
十一、您及您的配偶、父母、子女及其配偶是否持有本公司股票及其衍生品种?
是□ 否□
如是,请详细说明。
十二、过去或者现在是否在上市公司或其控股子公司拥有除前项以外的其他利益?
是□ 否□
如是,请详细说明。
十三、是否参加过中国证监会和上海证券交易所组织或者认可的证券业务培训?
是□ 否□
如是,请详细说明。
十四、除上述问题所涉及的信息外,是否有需要声明的其他事项,而不声明该等事项可能影响您对上述问题回答的真实性、完整性或者准确性?
是□ 否□
如是,请详细说明。
本人 (正楷体)郑重声明：上述回答是真实、准确和完整的,保证不存在任何虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏。本人完全明白作出虚假声明可能导致的后果。上海证券交易所可依据上述回答所提供的资料,评估本人是否适合担任上市公司的监事。
声明人(签名)：
日 期：
此项声明于 年 月 日在 (地点)作出。
见证律师：
日 期：
第二部分 承 诺
本人 (正楷体)向上海证券交易所承诺：
一、本人在履行上市公司监事的职责时,将遵守并促使本公司及其董事和高级管理人员遵守国家法律、法规和规章等有关规定,履行诚信、勤勉义务；
二、本人在履行上市公司监事的职责时,将遵守并促使本公司及其董事和高级管理人员遵守中国证监会发布的规章、规定和通知等有关要求；
三、本人在履行上市公司监事的职责时,将遵守并促使本公司及其董事和高级管理人员遵守《上海证券交易所股票上市规则》和上海证券交易所发布的其他业务规则、规定和通知等；
四、本人在履行上市公司监事的职责时,将遵守并促使本公司及其董事和高级管理人员遵守《公司章程》；
五、本人在履行上市公司监事的职责时,将监督本公司董事和高级管理人员认真履行职责并严格遵守在《董事(高级管理人员)声明及承诺书》中作出的承诺；
六、本人接受上海证券交易所的监管,包括及时、如实地答复上海证券交易所向本人提出的任何问题,并促使本公司董事和高级管理人员及时提供《上海证券交易所股票上市规则》规定应当报送的资料及要求提供的其他文件的正本或副本,并出席本人被要求出席的会议。
七、本人授权上海证券交易所将本人提供的承诺与声明的资料向中国证监会报告。